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第1希望　第2希望　第3希望
語学レッスン時間　English lesson time　
※イタリアではイタリア語、フランスではフランス語、その他の国では英語レッスンとなります。
※シンガポールは語学レッスン付のコースはございません。
語学レッスン時間　
+アクティビティ時間　English lesson and Activity
※カルチャー＆アクティビティ付ホームステイをご希望の方はご希望の組み合わせをお選び下さい。

ご希望のアクティビティをご記入下さい。複数ある場合には時間の内訳もご記入下さい。
必須送迎　Pick-up　 送迎のご希望についてお選び下さい
滞在先地域や　
家族、お部屋に関する　
特別なご要望　Request　
※必ずしもご希望通りとは限りません。また、追加料金がかかる場合があります。
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海外旅行保険　Overseas travel insurance		 海外旅行保険は一緒に申し込みますか
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参加人数　Travel form　
グループの形態　
航空券について
必須航空券の手配　Airline ticket　
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航空券のご希望　
（ワールドブリッジで購入の場合）



　
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航空券の内容　
（購入済み/自己手配）　


　
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フライトの詳細　Details of a flight　		 往路　例（ﾌﾞﾘﾃｨｯｼｭｴｱｳｪｲｽﾞ）：4/1　成田空港　09:00　ロンドン空港　16:00　BA006


復路
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性別　年齢　Birth date　sex　age　		 生年月日　　例：　1970/04/01　昭和45年4月1日
年齢　　歳
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緊急連絡先　Urgent contact　
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ご同行者様について　Companion　 ご同行される方がお決まりでしたら、お名前（ローマ字）・年齢・性別をご記入下さい。
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その他　
必須タバコ　Tobacco　 ●タバコを吸いますか？
必須　 ●ファミリーにタバコを吸う方がいてもいいですか？
必須健康　Health　 ●医者にかかっていたり常用している薬はありますか？
※はいと答えた方は、病名・薬品名をお書きください。　
語学　Language study　 学びたい言語の種類は　 　何年その言語を勉強しているか　
　 ●会話力
　 ●読解力
　 ●作文力
●What are your main expectations of this experience?　（この経験を通して主に何を期待しますか？）
●Why do you need to learn this language?　（何の為にこの言語を学びたいですか？）
アンケートについて
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